Athérosclérose Oblitérante Des Artères Des Membres Inférieurs - Causes, Symptômes Et Traitement

2024 Auteur: Josephine Shorter | [email protected]. Dernière modifié: 2024-01-07 17:50

Athérosclérose oblitérante des artères des membres inférieurs

Contenu:

• Qu'est-ce que l'athérosclérose des membres inférieurs?
• Symptômes de la maladie
• Les raisons du développement de la maladie
• Diagnostique
• Traitement de l'athérosclérose des membres inférieurs
• Régime
• Conclusion

Qu'est-ce que l'athérosclérose des membres inférieurs?

L'athérosclérose des membres inférieurs est un groupe de processus pathologiques affectant les principaux vaisseaux sanguins des membres inférieurs et représentant une violation progressive de l'apport sanguin aux tissus en raison d'un rétrécissement (sténose) ou d'un blocage (occlusion) des artères. Le terme «oblitérant» en relation avec cette maladie signifie un rétrécissement progressif mais sûr de la lumière des vaisseaux sanguins.

Les artères sont de gros vaisseaux sanguins. À l'état normal, la lumière des artères est libre et le sang circule librement dans la circulation sanguine. Cependant, dans certains cas, la lumière des vaisseaux se rétrécit et les tissus environnants ne reçoivent pas suffisamment de nutriments et d'oxygène nécessaires pour maintenir un fonctionnement stable, ce qui entraîne une ischémie et une nécrose ultérieure.

En bref, le mécanisme de formation de la maladie est basé sur le blocage des vaisseaux sanguins ou leur rétrécissement. Le rétrécissement est une cause fréquente, par exemple, dans le corps d'un gros fumeur. Un blocage peut survenir si une substance semblable à une graisse - le cholestérol (complexe LDL-lipoprotéine) est déposée sur les parois des artères des membres inférieurs. Cependant, le processus de développement de la pathologie n'est pas si simple et nécessite une explication plus détaillée.

Le mécanisme de développement de la maladie

Le plus souvent, l'athérosclérose des vaisseaux des membres inférieurs se manifeste à un âge avancé et est causée par des troubles du métabolisme des lipoprotéines dans le corps. Le mécanisme de développement passe par les étapes suivantes.

1. Le cholestérol et les triglycérides qui pénètrent dans le corps (qui sont absorbés dans les parois intestinales) sont capturés par des protéines-protéines de transport spéciales - les chylomicrons et sont transportés dans la circulation sanguine.
2. Le foie traite les substances résultantes et synthétise des complexes graisseux spéciaux - VLDL (cholestérol de très basse densité).
3. Dans le sang, les molécules de VLDL sont affectées par l'enzyme lipoprotéine lipase. Au premier stade de la réaction chimique, le VLDL est converti en lipoprotéines de densité intermédiaire (ou IDL), puis au deuxième stade de la réaction, le LDLP est transformé en LDLD (cholestérol de basse densité). Le LDL est le soi-disant «mauvais» cholestérol et c'est lui qui est le plus athérogène (c'est-à-dire capable de provoquer l'athérosclérose).

4. Les fractions grasses pénètrent dans le foie pour un traitement ultérieur. Ici, le cholestérol haute densité (HDL) est formé à partir de lipoprotéines (LDL et HDL), ce qui a l'effet inverse et est capable de nettoyer les parois des vaisseaux sanguins des couches de cholestérol. C'est le soi-disant «bon» cholestérol. Une partie de l'alcool gras est convertie en acides biliaires digestifs, qui sont nécessaires au traitement normal des aliments et sont envoyés dans les intestins.

5. À ce stade, les cellules hépatiques peuvent échouer (en raison de la génétique ou expliquées par la vieillesse), ce qui fait que, au lieu du HDL à la sortie, les fractions graisseuses de faible densité restent inchangées et pénètrent dans la circulation sanguine.

   Pas moins, et peut-être plus athérogènes, sont des lipoprotéines mutées ou autrement modifiées. Par exemple, oxydé sous l'influence de H2O2 (peroxyde d'hydrogène).

6. Des fractions grasses de faible densité (LDL) se déposent sur les parois des artères des membres inférieurs. La présence à long terme de substances étrangères dans la lumière des vaisseaux sanguins contribue à l'inflammation. Cependant, ni les macrophages ni les leucocytes ne peuvent faire face aux fractions de cholestérol. Si le processus est retardé, des couches d'alcool gras se forment - des plaques. Ces dépôts sont très denses et entravent la circulation sanguine normale.
7. Des dépôts de "mauvais" cholestérol sont encapsulés et des caillots sanguins se forment lorsque la capsule se brise ou est endommagée. Les caillots sanguins ont un effet occlusif supplémentaire et obstruent encore plus les artères.
8. Progressivement, la fraction de cholestérol, associée aux caillots sanguins, prend une structure rigide, en raison du dépôt de sels contenant du calcium. Les parois des artères perdent leur extensibilité normale et deviennent fragiles, ce qui peut entraîner une rupture. En plus de tout, une ischémie persistante et une nécrose des tissus voisins se forment en raison de l'hypoxie et du manque de nutriments.

L'athérosclérose des vaisseaux des membres inférieurs est une pathologie insidieuse. Dans certains cas, il peut ne pas se manifester du tout ou se manifester sous forme de symptômes non spécifiques. Par exemple, un patient peut expliquer le froid dans les membres ou la «chair de poule» par le fait que le membre «s'assit» ou «s'allongea».

Symptômes de l'athérosclérose des membres inférieurs

L'athérosclérose des membres inférieurs est assez facile à reconnaître, même par vous-même, à condition que vous soyez attentif à votre propre santé et à vos sentiments. Il se manifeste dans un système de symptômes spécifiques et généraux.

• Sensation de démangeaisons, "ondulations" dans les membres, chair de poule, etc. Les patients définissent ces sensations différemment, mais souvent, la sensation est similaire à un engourdissement des membres résultant d'une position inconfortable prolongée. Dans ce cas, le symptôme est présent sans raison apparente.
• Sensation de froid dans les membres inférieurs. Aussi en l'absence de raison apparente. Il peut également être observé pendant la saison chaude.
• La pâleur de la peau des jambes.

• Amincissement du muscle et de la couche adipeuse des cuisses, des jambes et des pieds. Le rétrécissement ou le blocage des artères qui fournissent de l'oxygène et des nutriments aux tissus entraîne une dégénérescence active des tissus.
• Perte totale ou partielle des cheveux sur les chevilles et les jambes sans repousse ultérieure. Elle est également associée au développement de la dégénérescence tissulaire. Le système capillaire dans les membres affectés se développe de manière anormale, mais ne peut pas compenser le manque d'approvisionnement en sang.
• Douleur dans la région des jambes. Observées dans un état calme, avec la marche et toute activité physique, elles augmentent. Un symptôme spécifique de l'athérosclérose est la boiterie, causée par une douleur paroxystique sévère.
• Dans les cas plus «avancés»: assombrissement ou rougeur des pieds et des orteils (les tissus acquièrent une couleur bordeaux ou rouge foncé non naturelle), ce qui indique une stagnation du sang et la formation de thrombus. Le symptôme est le précurseur d'une complication aussi redoutable que la nécrose.
• Formation d'ulcères de jambe (dits ulcères trophiques).
• Nécrose tissulaire (gangrène). Il se manifeste dans les dernières étapes du processus. Puisque la maladie se développe rapidement, le stade peut venir rapidement.

Ainsi, avec l'athérosclérose oblitérante des membres inférieurs, un complexe de symptômes redoutables est observé. Leur manifestation indique la nécessité d'une attention médicale rapide. Dans la plupart des cas, les retards et les hésitations des médecins et des patients entraîneront une amputation.

Causes de l'athérosclérose des membres inférieurs

L'athérosclérose oblitérante des membres inférieurs peut se développer pour de nombreuses raisons:

• Genre. Les hommes et les femmes sont également malades. L'âge des personnes souffrant d'athérosclérose varie entre 45 ans pour les hommes et 50 ans pour les femmes. En règle générale, les hommes acquièrent cette pathologie 1,5 à 3 fois plus souvent. Les raisons de la différence d'incidence ne sont pas entièrement comprises, mais on suppose que l'œstrogène (une hormone sexuelle féminine) est capable de prévenir d'une manière ou d'une autre les artères obstruées.
• L'âge. Comme mentionné, le risque de tomber malade augmente proportionnellement avec l'âge. Avec le début de la ménopause, l'activité de production d'hormones sexuelles dans le corps féminin diminue. Par conséquent, après 50 à 55 ans, le nombre de cas chez les hommes et chez les femmes est à peu près le même. En Russie, les statistiques sur l'athérosclérose sont vraiment horribles: 75% des hommes et 25% des femmes de moins de 40 ans souffrent de pathologie. Et à l'âge indiqué ci-dessus, le nombre approche les 90%.
• Niveaux élevés de cholestérol et de triglycérides. Les deux substances ont la capacité d'obstruer les vaisseaux sanguins et de provoquer une ischémie. Comment abaisser les taux de triglycérides sanguins?
• L'hypertension. Cela représente une augmentation du niveau de pression artérielle. Les valeurs normales vont de 120/80 à 130/85. Un excès persistant ou périodique de ces chiffres indique la présence d'une hypertension. Les vaisseaux hypertendus perdent très rapidement leur élasticité et deviennent fragiles. À l'intérieur, les vaisseaux «usés» perdent leur texture lisse élastique et deviennent grossiers. Dans cet état, les plaques de cholestérol se forment beaucoup plus activement.
• Raisons génétiques. L'athérosclérose est une maladie polyétiologique. Le facteur héréditaire joue un rôle important. Les particularités du métabolisme lipidique dans le corps, les caractéristiques du fond hormonal, ainsi que la spécificité du système immunitaire, à l'aide duquel le développement de l'athérosclérose peut se dérouler plus rapidement ou plus lentement, sont hérités.
• Habitudes addictives. La nicotine, qui est abondamment absorbée dans la circulation sanguine, est extrêmement athérogène. Cependant, chez les gros fumeurs, le mécanisme de formation de l'athérosclérose est quelque peu différent. Il ne fait aucun doute que la nicotine peut affecter le métabolisme des lipoprotéines dans le corps, mais le plus souvent, la cause de l'insuffisance aiguë de l'apport sanguin aux tissus des membres inférieurs est la sténose des parois des artères, et non leur blocage. Les médicaments ont un effet similaire, mais encore plus dévastateur, et leur utilisation dans la grande majorité des cas entraîne un décès certain ou une invalidité grave. L'alcool à petites doses thérapeutiques, au contraire, peut avoir un effet préventif positif.
• La présence de maladies et de pathologies concomitantes. Le diabète sucré va de pair avec l'athérosclérose. Dans le diabète sucré, des dysfonctionnements importants du métabolisme des lipides et des lipoprotéines sont observés et, par conséquent, chez 75 à 80% des diabétiques, l'athérosclérose se développe au cours des 4 à 5 premières années ou même plus rapidement.
• Le manque d'hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie thyroïdienne) affecte également le métabolisme normal, augmentant le risque de développer une athérosclérose des membres inférieurs de 35 à 40%.
• Stress. Surtout s'ils sont permanents et prolongés.
• L'obésité. En soi, il indique souvent la présence de troubles métaboliques.

• Foyers d'inflammation dans les grosses artères sanguines

Diagnostic de l'athérosclérose des membres inférieurs

Les symptômes ne sont pas toujours prononcés, pour cette raison, il est assez difficile de diagnostiquer l'athérosclérose sans une formation médicale appropriée. Seul un médecin expérimenté peut diagnostiquer correctement et, entre-temps, des retards dans le diagnostic et un traitement rapide peuvent coûter au patient les membres affectés.

Trois méthodes principales sont d'une grande importance dans le diagnostic:

• Échantillons.
• Prendre l'anamnèse.
• Examen échographique des vaisseaux des membres inférieurs.

Prendre l'anamnèse

Lors de l'examen initial, le médecin qui soupçonne le patient d'athérosclérose doit interroger le patient plus en détail et prendre en compte tous les facteurs.

En règle générale, dans l'histoire des patients, il existe une combinaison des éléments suivants:

• Expérience de fumer;
• Augmentation du poids corporel;
• Pas de maladies allergiques;
• Plus de 40 ans;
• Extérieurement, le patient a l'air plus âgé que l'âge réel;
• Plaintes de douleur et problèmes aux deux jambes;
• Attaques fréquentes à modérées de claudication intermittente qui affecte de nombreux muscles des jambes, des fesses aux mollets.
• La peau des pieds est pâle;
• Le pouls sur les grosses artères n'est presque pas ressenti. Lors de l'écoute des zones touchées, un bruit parasite est détecté.
• Présent: hypertension, cardiopathie ischémique et / ou diabète sucré.
• Les manifestations sont permanentes. Ne dépend pas de la période de l'année ou du jour.
• Il y avait des gens dans la famille atteints de maladies cardiovasculaires. Avec un degré de probabilité élevé, le patient a également des problèmes de cholestérol.

Tests fonctionnels et tests

À la fin de la collection d'histoire, le médecin confirme sa supposition avec des tests fonctionnels spéciaux:

• Test fonctionnel Burdenko. L'athérosclérose est associée à des processus stagnants dans les vaisseaux. Lorsque la jambe est pliée au genou, le pied (semelle) est recouvert d'un motif vasculaire en marbre. Cela indique une mauvaise sortie de sang du membre.
• Test hyperémique de Shamov / Sitenko. En raison des mêmes processus stagnants, la circulation sanguine des tissus est altérée. Pour détecter les troubles athérosclérotiques dans le travail des vaisseaux sanguins, un brassard spécial est appliqué sur l'épaule ou la cuisse pendant 3 à 5 minutes. Il comprime les tissus environnants, empêchant la circulation sanguine normale. L'apport sanguin normal (et, par conséquent, la couleur rose) des tissus revient à la normale après 25 à 35 secondes. Si les vaisseaux sont affectés par l'athérosclérose, cela peut prendre jusqu'à une minute et demie ou plus, selon le degré de rétrécissement du canal des vaisseaux sanguins.
• Test fonctionnel Moshkovich pour l'évaluation du symptôme plantaire. Le patient prend une position couchée. Puis il lève ses jambes droites, sans les plier au niveau des genoux. Dans cette position, le patient est invité à rester pendant deux à trois minutes. Ensuite, le patient prend une position debout. Normalement, chez une personne en bonne santé, la peau pâlit dans la première position, car le sang coule des membres inférieurs, et dès qu'il monte, l'apport sanguin est rétabli et la peau retrouve sa teinte rosée naturelle en 8 à 10 secondes ou plus rapidement. Ceci n'est pas observé chez les patients atteints d'athérosclérose. Pendant 30 secondes ou plus, la peau est capable de conserver une couleur pâle, un motif vasculaire marbré, etc.

Si des violations ont été identifiées, le médecin procède à un test répété et plus profond, visant déjà à établir le degré de manque de circulation sanguine (symptôme plantaire). Pour cela, le patient se recouche et étire ses jambes. Mais maintenant, il lui est demandé de plier et de déplier ses jambes en alternance ou ensemble. L'activité physique nécessite une circulation sanguine et son manque entraînera une fatigue musculaire rapide. Les personnes atteintes d'athérosclérose éprouvent une fatigue rapide et une pâleur de la plante des pieds. En fonction de l'intensité et de la vitesse d'apparition de ces deux facteurs, il est possible d'établir le degré de déficit du flux sanguin.

Échographie

Pour établir la gravité des troubles circulatoires, ils ont recours à l'échographie Doppler vasculaire. Cette étude vous permet d'établir le débit sanguin et le degré de saturation des tissus en nutriments et oxygène nécessaires.

Autres méthodes de recherche

Ils sont nombreux et sont prescrits pour confirmer le diagnostic:

• Recherche en laboratoire (analyses). En règle générale, dans l'athérosclérose, il y a une concentration accrue de triglycérides, LDL, et l'indicateur le plus précis et informatif est le soi-disant indice athérogène (coefficient), qui est déterminé sur la base de la proportion entre le «bon» et le cholestérol total.
• Les études de radio-isotopes peuvent déterminer le niveau et la qualité de l'apport sanguin aux tissus et établir le degré d'anémie.
• La radiographie permet d'établir la localisation et la taille des occlusions vasculaires.

De nouvelles méthodes de diagnostic sont activement introduites, telles que le balayage spectral, grâce auquel vous pouvez étudier les contours des vaisseaux affectés, déterminer la vitesse du flux sanguin à travers eux et mesurer la pression, etc.

Un spécialiste inexpérimenté court souvent le risque de ne pas voir la maladie. La raison réside dans la grande adaptabilité du corps à divers facteurs défavorables. Le patient développe un apport sanguin collatéral. De nouvelles structures sanguines se forment et se développent, fournissant aux tissus les substances nécessaires. Bien que cette méthode ne soit pas en mesure de remplacer le système circulatoire normal dans la zone touchée, une compensation partielle est toujours obtenue. Cela brouille l'image, déroutant le médecin.

Traitement de l'athérosclérose des membres inférieurs

Le traitement de l'athérosclérose des membres inférieurs est un défi important, car la maladie, comme déjà mentionné, est polyétiologique. Par conséquent, cela peut être causé par de nombreuses raisons. Le traitement consiste à éliminer la cause profonde et à se débarrasser des conséquences désagréables et potentiellement mortelles. Le médecin doit agir avec compétence et promptitude. L'athérosclérose réduit non seulement considérablement la qualité de vie, mais menace également la santé du patient.

Les méthodes conservatrices comprennent:

• Thérapie médicamenteuse;
• Physiothérapie.

Dans les cas extrêmes, ils recourent à des méthodes chirurgicales. Traditionnellement, les opérations hautement invasives sont largement utilisées de nos jours, cependant, une grande importance est attachée aux méthodes d'intervention endoscopiques relativement peu traumatiques.

Thérapie médicamenteuse

La pharmacothérapie est complexe. Des cycles de traitement fractionnés sont effectués pendant 1,5 à 2 mois à des intervalles allant jusqu'à 4 fois par an, en fonction du tableau clinique. Les médicaments visent à lutter contre le vasospasme et la vasoconstriction. Des antispasmodiques et des médicaments sont utilisés pour dilater la lumière des vaisseaux sanguins (par exemple, no-shpa, compalamine, etc.).

Les statines, les fibrates et les séquestrants d'acides gras sont utilisés pour abaisser le cholestérol. Les plus modernes incluent Ezetimib-SZ, Evolokumab et Alirokumab. Les oméga-3 sont prescrits en plus des médicaments essentiels.

Un rôle important est joué par les médicaments qui augmentent les qualités rhéologiques du sang et améliorent ainsi sa circulation (y compris l'aspirine bien connue (Thrombo ACC, Cardiomagnyl, Cardiasc), ou, en cas d'intolérance, des médicaments plus «calmes»: Curantil, Tiklid, Plavix, Brilinta, Trental.).

À la demande du patient, des préparations à base de plantes peuvent être utilisées dans le complexe, qui ont prouvé leur efficacité. Ceux-ci incluent: Inflaminat, Nattokinase, Revight Garlic Pearls, Ravisol - vous pouvez en savoir plus à leur sujet ici.

Lire la suite: Médicaments pour le traitement de l'athérosclérose

Physiothérapie

Il est utilisé en association avec un traitement médicamenteux. Les types suivants sont les plus efficaces:

• Exposition aux zones touchées avec des combinaisons de courant continu et alternatif (thérapie par interférence).
• Injection profonde de médicaments au moyen d'un courant électrique (électrophorèse).
• Magnétothérapie.
• UHF.

Ces procédures thérapeutiques contribuent à la restauration complète ou partielle des vaisseaux endommagés.

Ensemble, ces méthodes sont très efficaces aux stades précoces ou ultérieurs du développement de la maladie. Dans 90% des cas, en combinaison avec un régime hypocholestérol et en abandonnant les mauvaises habitudes, un traitement conservateur donne l'effet escompté.

Cependant, le traitement n'aide pas toujours. De plus, une situation peut survenir dans laquelle le processus est allé trop loin et les navires ont finalement perdu leur fonction sans possibilité de restauration. Dans ce cas, la chirurgie est indispensable.

Chirurgie

Traditionnellement, les prothèses vasculaires restent la méthode principale. Le vaisseau affecté qui a perdu ses fonctions est retiré et une prothèse est installée à sa place. Les prothèses vasculaires modernes ne sont pas très différentes des tissus naturels, elles remplissent donc leur tâche avec dignité et permettent au patient de retrouver une vie normale et épanouie.

Heureusement pour les patients, le temps ne s'arrête pas et un vaisseau affecté qui n'a pas encore complètement perdu sa fonctionnalité peut être restauré par angioplastie. Il s'agit d'une méthode endoscopique peu invasive mais très efficace pour éliminer l'occlusion ou la sténose d'un vaisseau sanguin.

Son essence réside dans le fait que l'endoscopiste sous le contrôle d'une caméra vidéo à travers une ponction dans l'artère fémorale fait avancer le cathéter le long de la circulation sanguine jusqu'à la zone touchée. En atteignant la zone touchée de l'artère, le médecin l'agrandit ou enlève les objets étrangers, grâce auxquels la fonction du vaisseau revient. Contrairement à la chirurgie traumatique pour installer une prothèse, l'angioplastie est moins traumatisante. Une autre question - pas toujours elle peut le faire.

Régime alimentaire pour l'athérosclérose des membres inférieurs

En soi, changer le régime alimentaire n'est pas capable de fournir un effet thérapeutique. Il est efficace soit en association avec d'autres mesures thérapeutiques, soit en prophylaxie.

Un régime pour l'athérosclérose des membres inférieurs n'est pas qu'une action ponctuelle. Pour obtenir l'effet souhaité, il doit être respecté pendant une longue période. La nouvelle façon de manger devrait devenir, en quelque sorte, un mode de vie. Cela fournira un traitement, ainsi qu'une prévention supplémentaire. Cependant, dans la plupart des cas, aux stades initiaux de la maladie, il est rarement nécessaire d'abandonner la nourriture pendant une longue période.

Le régime alimentaire d'un patient atteint d'athérosclérose doit comprendre:

• Produits carnés. Viande maigre, volaille (la dinde est préférée).
• Un poisson. Le poisson gras est également autorisé, car sa graisse a un effet plutôt positif sur les vaisseaux sanguins.
• Fruits, légumes et baies frais - illimités.
• Produits laitiers fermentés, y compris les produits gras.
• Œufs bouillis et cuits au four (omelettes). La lécithine qu'ils contiennent, ainsi qu'une grande quantité de cholestérol, qui, si elle est correctement préparée, se transforme en une «bonne» forme, débarrassera les vaisseaux des couches.
• Huiles végétales (huile d'olive et de tournesol).
• Céréales, pâtes complètes. Et aussi du son et du pain.
• Thé vert.
• Noix (en particulier les amandes et les noix)
• Légumineuses et légumineuses (lentilles, haricots, pois).
• Vin rouge sec.
• Fromage (moins de 30% de matière grasse).

Il est nécessaire de limiter la consommation des aliments suivants:

• Aliments synthétiques riches en gras trans. C'est de la margarine, tartinée.
• Limitez la consommation de sous-produits (cerveau, rein, foie) et de leurs produits.
• Saucisses.
• Mayonnaise, ketchup et autres sauces industrielles.
• Pommes de terre (frites) et restauration rapide. Les pommes de terre sont acceptables en petites quantités et uniquement bouillies (dans leur uniforme) ou cuites au four.

L'adhésion à un tel régime, en conjonction avec un traitement médicamenteux et une thérapie physique, peut soulager la maladie et se débarrasser des conséquences de la maladie.

Faites attention au régime méditerranéen, qui, selon des études, réduit le risque de maladie cardiaque récurrente de 50 à 70%.

Lire la suite: Régime méditerranéen: avantages et inconvénients

Conclusion

Ainsi, l'athérosclérose oblitérante des artères des membres inférieurs peut être directement liée au taux de cholestérol dans le sang, ou peut n'avoir rien à voir avec cela. D'une manière ou d'une autre, il s'agit d'une maladie extrêmement dangereuse qui, en l'absence de traitement adéquat, conduit à des résultats désastreux. Il est assez difficile de le déterminer (indépendamment - et complètement impossible). Seul un médecin expérimenté peut faire face au diagnostic et prescrire un traitement.

Heureusement, la médecine moderne dispose d'une gamme complète de mesures diagnostiques. Le traitement est généralement conservateur dans les premiers stades. En plus des médicaments traditionnels et de la physiothérapie, une amélioration générale du corps et l'utilisation d'un régime alimentaire spécial sont recommandées. Cependant, dans les cas plus graves, la chirurgie est utilisée.

L'auteur de l'article: Volkov Dmitri Sergeevich | c. m. n. chirurgien, phlébologue

Formation: Université d'État de médecine et de dentisterie de Moscou (1996). En 2003, il a reçu un diplôme du Centre médical éducatif et scientifique du Département administratif du Président de la Fédération de Russie.