Paludisme - Quel Est L'agent Causal? Premiers Symptômes, Traitement Et Prévention

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Paludisme: premiers symptômes et traitement

Paludisme
Paludisme

Le paludisme est une maladie infectieuse causée par des parasites, à savoir le paludisme plasmodium. L'infection se propage par le sang et ses porteurs sont le moustique anophèle femelle. Une personne est infectée lorsque cet insecte la mord.

Un patient atteint de paludisme a une température corporelle élevée, il a très froid. La transpiration est très intense.

Dans les pays développés au climat tempéré, cette maladie est rare. Des cas d'infection sont signalés dans les régions tropicales et subtropicales. De plus, la maladie devient souvent la cause de la mort humaine. Non seulement les résidents de ces zones climatiques, mais aussi les touristes peuvent être infectés. Les dirigeants des États du groupe à risque dirigent les efforts pour lutter contre la maladie, mais ils ne peuvent pas s'en débarrasser complètement. Le paludisme tue environ 660 000 personnes chaque année. C'est pourquoi il est si important de connaître les symptômes du paludisme. Cela vous permettra de commencer le traitement à temps et de sauver la vie de la personne.

Contenu:

  • Qu'est-ce que le paludisme?
  • Types de paludisme
  • Développement de la maladie
  • Régions potentiellement dangereuses
  • Symptômes du paludisme
  • Complications
  • Diagnostique
  • Traitement du paludisme
  • Après la récupération
  • Paludisme pendant la grossesse
  • Le paludisme chez les enfants
  • Prévention du paludisme
  • Développement d'un vaccin antipaludique

Qu'est-ce que le paludisme?

Qu'est-ce que le paludisme
Qu'est-ce que le paludisme

Le paludisme est une maladie infectieuse dans laquelle les globules rouges sont affectés. Ils sont endommagés par des parasites intracellulaires du genre Plasmodium.

Traduit de la langue italienne, le paludisme (mala aria) signifie «mauvais air». Cette maladie était autrefois appelée fièvre des marais.

La propagation de l'infection est un moustique anophèle femelle. Les parasites sont transmis à l'homme lors d'une piqûre d'insecte, c'est-à-dire par le sang.

Il existe trois voies possibles d'infection par le paludisme tropical:

  • Type de transmission. L'infection se produit lors de la piqûre d'un moustique Anopheles.
  • Parentéral. L'infection est transmise par le sang, lors de transfusions sanguines ou lors d'un don d'organe. Il existe également un risque de contracter le paludisme pendant la chirurgie si les instruments utilisés par le chirurgien sont infectés.
  • Transplacentaire. La maladie est transmise à l'enfant par la mère.

Le paludisme est une infection saisonnière. Ses foyers sont enregistrés pendant la saison chaude et humide. Les personnes vivant dans des zones à haut risque sont régulièrement dépistées pour le paludisme. Lorsque des cas de maladie sont détectés, un traitement est prescrit.

Types de paludisme

Types de paludisme
Types de paludisme

Bien que les scientifiques connaissent plus de 4000 espèces de protozoaires de l'ordre Coccidiida et du genre Plasmodium, il a été établi que seules cinq d'entre elles peuvent devenir un distributeur du paludisme:

  • Plasmodium falciparum. C'est le parasite le plus redoutable et provoque la forme sévère du paludisme, le paludisme tropical. Faire face à la maladie sera difficile, car l'infection ne répond pas bien au traitement.
  • Plasmodium vivax. Ce parasite cause le paludisme aussi souvent que Plasmodium falciparum, mais il n'est pas aussi dangereux pour le corps humain. Les résidents de l'Inde, d'Amérique centrale et du Sud souffrent principalement de la maladie. Une fois dans le corps humain, le parasite provoque des symptômes de la maladie qui, grâce au traitement, peuvent être éliminés. Cependant, cela ne signifie pas qu'ils ont réussi à se débarrasser de l'infection. Le foie devient la «maison» du parasite. Après la guérison, la maladie peut réapparaître après plusieurs années.

  • Plasmodium ovale. Ce parasite est courant dans les pays africains. Lui aussi peut vivre dans le foie, provoquant une nouvelle maladie après plusieurs années. Cette infection est appelée «paludisme ovale» par les experts.
  • Paludisme à Plasmodium. Ce parasite n'est pas si commun, mais il provoque le développement d'une maladie, qui peut être difficile à identifier. Plasmodium circule un peu dans le sang du patient, donc ce paludisme (paludisme de quatre jours) peut durer plusieurs années.
  • Plasmodium knowlesi et Plasmodium cynomolgi. Ces parasites provoquent une infection chez les singes. Cependant, les scientifiques disposent de données sur l'infection humaine. Une personne tombe malade immédiatement après l'infection, l'infection ne se reproduit pas. Cette forme de paludisme touche principalement les Malais.

Une personne peut souffrir de différents types de paludisme. Parfois, une infection se produit en même temps. La maladie est difficile à diagnostiquer et à traiter, car il est difficile de faire face à plusieurs types de parasites à la fois.

Selon la période du paludisme, il y a:

  • Infection primaire.
  • Paludisme en début de rechute (la récidive des symptômes survient moins de six mois après le premier cas).
  • Récidives de paludisme à distance, dont il peut y avoir plusieurs.
  • La période de paludisme latent.

En fonction de la gravité de l'évolution de la maladie, il existe:

  • Paludisme léger.
  • Paludisme modéré.
  • Paludisme sévère.
  • Paludisme malin.

Parfois, le «paludisme sur les lèvres» est la manifestation d'une infection herpétique (lorsqu'il est infecté par l'herpès de type 1). En fait, ce nom est incorrect, car il n'a rien à voir avec le paludisme.

Développement de la maladie

Développement de la maladie
Développement de la maladie

Après l'infection, les parasites pénètrent dans la circulation sanguine générale. Cela se produit lors d'une piqûre d'insecte, quand il se nourrit du sang de sa victime. Vient ensuite la période d'incubation. À ce stade, la personne ne sait pas qu'elle est infectée, car il n'y a aucun symptôme de la maladie. La période latente peut durer plusieurs jours. Tout dépend du type spécifique d'agent pathogène.

Plasmodium falciparum est détecté plus rapidement que les autres, il se fait sentir sur 6-8 jours. Il ne provoque pas de symptômes de la maladie à Plasmodium malariae plus longtemps que les autres. La période d'incubation s'étend de 14 à 16 jours.

Lorsque la période prodromique s'installe, le patient ressent les premiers signes d'infection. À ce moment, son état de santé général s'aggrave, des frissons, des maux de tête peuvent survenir. La durée moyenne de la phase prodromique est de 5 jours.

Puis le paludisme se fait sentir pleinement. Le stade aigu de la maladie s'installe. A ce moment, la température corporelle augmente fortement, il y a une série d'attaques fébriles. Chacun d'eux peut durer de 3 à 10 heures. Après cela, cela devient plus facile pour une personne. Les symptômes de la maladie diminuent.

Régions potentiellement dangereuses

Le paludisme est une infection courante. La maladie survient aux Antilles, au Mexique et en Amérique centrale. Les résidents des régions du nord de l'Amérique du Sud, en particulier ceux qui vivent dans la vallée de l'Amazone, souffrent de l'infection. Pour les Africains, la maladie est également un problème. Des cas de paludisme ont été signalés chez des habitants des mers Rouge et méditerranéenne, en Ukraine et dans les Balkans. Chaque année, des données arrivent sur les résidents infectés d'Asie du Sud-Est, d'Inde et du nord de l'Australie.

Régions potentiellement dangereuses
Régions potentiellement dangereuses

La propagation du paludisme dans le monde, compte tenu de sa résistance aux médicaments:

  • Les souches courantes sont représentées en brun sur la carte.
  • Les zones dans lesquelles les souches de paludisme sont résistantes à la chloroquine sont indiquées en rouge.
  • Les zones habitées par des moustiques qui propagent des infections non mortelles sont indiquées en brun clair.
  • Les zones où le paludisme est absent du tout sont indiquées en gris.

Plasmodium falciparum est le parasite le plus commun qui cause le paludisme en Afrique. C'est de lui que meurent la plupart des gens du monde entier.

Plasmodium vivax est distribué en dehors des pays africains. Ce parasite provoque le paludisme dans les régions méridionales du Sahara.

Jusqu'en 1950, des flambées massives de paludisme ont été enregistrées en URSS. De plus, non seulement les habitants du Caucase ont souffert de l'infection, mais aussi la population d'Asie centrale, de Transcaucasie et d'Europe centrale. Le pic du paludisme a été observé en 1934-1935. A cette époque, 9 millions de cas de la maladie ont été enregistrés. Cependant, en 1960, le paludisme était complètement éliminé.

Le paludisme touche chaque année entre 350 et 500 millions de personnes dans le monde. Environ 1,3 à 3 millions de personnes meurent de la maladie. Environ 90% des cas proviennent de l'Afrique subsaharienne. De plus, la plupart des enfants de moins de 5 ans y sont infectés.

Symptômes du paludisme

Une fois qu'une personne a été mordue par un moustique porteur du paludisme, il lui faut environ 2 jours pour développer les symptômes de la maladie. Si le système immunitaire est actif et fort, cette période peut durer jusqu'à 7 jours.

Dès les premiers symptômes, il est impossible de comprendre qu'une personne développe le paludisme. Ils peuvent caractériser diverses maladies.

Les premières manifestations de l'infection comprennent:

  • Fatigue et faiblesse.
  • Manque d'envie de manger.
  • Vertiges.
  • Mal de crâne. Ce symptôme se produit uniquement avec une infection à Plasmodium falciparum.
  • Perturbation du tube digestif: nausées, diarrhée, vomissements, douleurs abdominales.
  • Parfois, des impuretés sanguines apparaissent dans les selles. Ce symptôme caractérise également l'infection par Plasmodium falciparum.
  • Douleur musculaire.
Symptômes du paludisme
Symptômes du paludisme

Les symptômes caractéristiques du paludisme apparaissent plus tard:

  • Fièvre cyclique. Les règles durent 3 ou 4 jours, ou en continu.
  • Tremblement des membres. Cela se produit également de temps en temps.
  • Douleur articulaire. Ce trait caractérise Plasmodium falciparum.
  • Anémie qui se développe dans le contexte de l'hémolyse.
  • Une évolution sévère de Plasmodium falciparum entraîne une paralysie.
  • Dans la forme maligne de la maladie, une personne développe un œdème cérébral. Il s'accumule rapidement et est fatal. Cette évolution est typique du paludisme causé par Plasmodium vivax.

Les autres symptômes du paludisme comprennent une hypertrophie du foie et de la rate, une forte baisse de la glycémie et des problèmes rénaux. Si les reins fonctionnent, l'hémoglobine des globules rouges peut pénétrer dans l'urine.

Le paludisme grave se caractérise par un développement rapide. Cela conduit souvent à la mort d'une personne. Parfois, la mort survient quelques heures après l'apparition des premiers symptômes. Par conséquent, le diagnostic du paludisme doit être très précis.

Complications

Complications
Complications

Les complications du paludisme comprennent:

  • Coma de paludisme. Le plus souvent les femmes en position, les jeunes et les enfants en souffrent.
  • Insuffisance rénale aiguë. La diurèse est réduite à 400 ml par jour.
  • Fièvre hémoglobinurique. Cela se produit en raison de la destruction massive des globules rouges, ce qui entraîne la libération de toxines dans le sang. Avec cette complication, le débit urinaire du patient diminue rapidement, ce qui conduit à une insuffisance rénale progressive. Souvent, de tels cas se terminent par la mort du patient.
  • Malaria algid. Cette complication se déroule comme une inflammation du cerveau, mais la conscience de la personne n'est pas altérée.
  • Œdème pulmonaire. Ses symptômes se développent rapidement, souvent cette complication se termine par la mort du patient.
  • Rupture de la rate, qui se produit en raison de la torsion de la jambe de l'organe. Si le patient ne reçoit pas de soins médicaux d'urgence, il peut mourir d'une perte de sang.
  • Anémie sévère due à une hémolyse.
  • Syndrome DIC. Tout d'abord, le sang coagule directement dans les vaisseaux, puis le patient développe des saignements.

La conscience d'une personne peut être perturbée. Ce processus passe par 3 phases:

  • Le doute. Une personne perd de l'activité physique, devient somnolente, refuse de contacter d'autres personnes.
  • Sopor. La conscience est inhibée. Une personne ne réagit qu'à des stimuli prononcés. Les réflexes sont minimes et les crises sont fréquentes. Les symptômes de troubles de la conscience peuvent évoluer sous forme de méningite.
  • Coma. Le patient est inconscient, les réflexes sont absents.

Diagnostique

Diagnostique
Diagnostique

Pour diagnostiquer le paludisme, les analyses de sang suivantes sont effectuées:

  • Examen d'une épaisse goutte de sang.
  • Frottis de sang mince. Si le médecin découvre des changements caractéristiques du paludisme en une goutte épaisse, il prescrit cette étude. Il vous permet de clarifier le type d'agent pathogène et le stade de son développement.

Les méthodes de recherche immunologique comprennent:

  • Détermination des protéines de Plasmodium falciparum. Cette méthode permet de diagnostiquer le paludisme tropical. Il est souvent utilisé dans les pays où la forme tropicale de la maladie est répandue. Une personne peut même effectuer un tel test de manière indépendante. Il faut du sang d'un doigt.
  • ELISA. Cette méthode examine le sang veineux. Il détecte les anticorps produits en réponse à une infection parasitaire. Le plus souvent, l'ELISA est utilisé dans les pays où le paludisme n'est pas répandu.
  • PCR ou réaction en chaîne polymère pour le paludisme. Pour l'étude, le sang est prélevé dans une veine ou une goutte épaisse de sang est prélevée sur un doigt. Cette méthode vous permet de détecter l'agent causal de la maladie. Ils recourent à la PCR pour détecter les formes difficiles à diagnostiquer du paludisme.

Lorsque la maladie commence à peine à se développer, elle peut être confondue avec une pneumonie, une intoxication alimentaire, une grippe, une méningite, etc. Au fur et à mesure que la pathologie progresse, les symptômes deviennent plus spécifiques. Cependant, un diagnostic différentiel est effectué avec des maladies telles que la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, la tuberculose, l'hépatite virale, la leptospirose, la septicémie, la leucémie.

Traitement du paludisme

Traitement du paludisme
Traitement du paludisme

Les principaux objectifs à atteindre au cours du traitement du paludisme sont:

  • Élimination du parasite dans le corps humain.
  • Se débarrasser des complications de la pathologie.
  • Prévention de la rechute de la maladie et soulagement des symptômes pathologiques.
  • Améliorer l'immunité.

Immédiatement après le diagnostic, le patient est hospitalisé. Le traitement est effectué uniquement dans un hôpital.

Types de traitement:

  • Conduire une thérapie spécifique. Le patient se voit prescrire des médicaments qui peuvent détruire l'agent causal de la maladie.
  • Mener une thérapie symptomatique. Il est nécessaire d'arrêter les symptômes de la maladie lorsqu'ils ont une manifestation vivante.
  • Respect du régime de soins du patient.

Médicaments antipaludiques

Vous pouvez faire face au paludisme avec des médicaments contenant de la quinine, de la méfloquine, de la chloroquine, du fansidar, de la métakélfine, de l'artémisine, du proguanil. Certains médicaments ne sont utilisés qu'à des fins prophylactiques, d'autres peuvent faire face complètement au paludisme. Il n'y a pas de médicament universel pour le traitement de l'infection, car différentes formes de la maladie sont enregistrées dans différentes régions. De plus, certains parasites ont appris à s'adapter au traitement médicamenteux en cours et n'y répondent pas. Par conséquent, le médicament est sélectionné individuellement dans chaque cas.

Auparavant, le paludisme était activement traité avec des médicaments contenant de l'artémisinine. Ces dernières années, Plasmodium falciparum a tendance à être résistant à ce médicament. Les parasites ont appris à y résister. Ainsi, des cas résistants ont été identifiés au Myanmar, au Vietnam, en Thaïlande, au Cambodge, au Laos.

Pour faire face à l'infection, il est de plus en plus nécessaire de recourir à une polythérapie avec l'inclusion d'artémisinine dans le schéma thérapeutique.

L'OMS recommande l'utilisation de médicaments pour se débarrasser du paludisme tels que:

  • Artéméther / luméfantrine. Nom commercial du médicament Coartem. Dans un certain nombre de pays, il peut être trouvé sous la marque Riamet. Le médicament est utilisé pour traiter l'infection.
  • Artésunate / amodiaquine (artésunate / amodiaquine) - utilisé à des fins prophylactiques.
  • Malarone - à la fois pour le traitement et la prévention. Son autre nom est Malanil. Le principal ingrédient actif de ce médicament est l'atovaquone / proguanil.
  • Quinine. Utilisé pour traiter la maladie
  • Chloroquine (chloroquine). Nom commercial du médicament Delagil. Il est utilisé à des fins thérapeutiques et prophylactiques.
  • Cotrifazid - Utilisé pour prévenir et traiter le paludisme.
  • Doxycycline Prescrit à des fins préventives et thérapeutiques.
  • Le lariam contenant de la méfloquine (méfloquine) est utilisé à des fins prophylactiques, ainsi que pour le traitement du paludisme.
  • La savarine contenant du proguanil est utilisée uniquement pour le traitement.
  • La primaquine est utilisée exclusivement à des fins de prévention.
  • Fansidar contenant des substances sulfadoxine / pyriméthamine (sulfadoxine / pyriméthamine) est utilisé à la fois pour le traitement de la maladie et à des fins prophylactiques.

En Russie, tous les médicaments répertoriés ne sont pas autorisés.

Si un cas de paludisme a été enregistré sur le territoire de la Fédération de Russie, le patient peut se voir prescrire des médicaments tels que:

  • Quinine.
  • Delagil contenant de la chloroquine.
  • Plaquenil à base d'hydroxychloroquine.
  • Lariam avec méfloquine.
  • Fansidar. C'est un médicament combiné avec la pyriméthamine et la sulfadoxine.
  • Doxycycline, qui est un antibiotique à large spectre.

Plasmodium falciparum, un agent causal du paludisme, ne répond pratiquement pas aux médicaments à base de chloroquine.

Pour la prévention de la récidive de la maladie, tous les patients adultes (à l'exception des femmes enceintes et des enfants présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase), en plus du traitement par chloroquine ou artémisinine, se voient également prescrire de la primaquine. Le cours devrait durer 2 semaines.

Si le paludisme a été provoqué par des parasites tels que Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax ou Plasmodium knowlesi et a une évolution sévère, l'administration parentérale d'artémétrine ou d'artésunate est nécessaire. Ensuite, les patients se voient prescrire des médicaments combinés contenant de l'artémisinine. L'OMS recommande la fourniture de soins d'urgence à tous les patients atteints de paludisme grave.

Le traitement du paludisme en Russie est assez difficile. Tous les établissements médicaux ne disposent pas d'un spécialiste capable de poser le bon diagnostic. Même après la confirmation du paludisme, le pays peut tout simplement ne pas être en mesure de trouver des médicaments pour le traiter.

Après la récupération

Après la récupération
Après la récupération

Si l'infection a été causée par des parasites tels que Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale, le risque de rechute de la pathologie ne peut être exclu. Ces agents infectieux peuvent exister de manière asymptomatique dans le foie humain pendant une longue période.

Si, après avoir traité le paludisme, après un certain temps, la maladie recommence à s'aggraver, vous devez consulter un médecin.

Une personne qui a souffert du paludisme ne peut pas donner de sang pendant 3 ans. Après cette période, le don est possible, mais le personnel médical doit être averti qu'une telle infection a été transmise il y a 3 ans.

Paludisme pendant la grossesse

Les femmes enceintes sont gravement atteintes du paludisme. Cette infection peut provoquer une fausse couche ou un travail précoce. Si une femme en situation est partie en voyage dans des pays à haut risque d’infection ou y vit, des efforts doivent être faits pour prévenir la maladie.

Les parasites tels que Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax entraînent la mort intra-utérine du fœtus.

Si une femme enceinte a contracté le paludisme, elle doit consulter un médecin dès que possible. La plupart des médicaments conçus pour combattre cette infection ne nuisent pas à la santé de l'enfant et n'affectent pas son développement.

Le paludisme chez les enfants

Le paludisme chez les enfants
Le paludisme chez les enfants

Le paludisme est dangereux pour les enfants, car il a une évolution agressive. Si l'enfant ne reçoit pas de traitement, il présente un risque élevé de complications.

Chez les enfants de moins de 5 ans, la maladie n'entraîne pas d'augmentation de la température corporelle. Par conséquent, le corps ne peut pas faire face seul au Plasmodium. Ceci explique le taux de mortalité élevé chez les enfants.

Le traitement du paludisme chez l'enfant est effectué de la même manière que chez l'adulte, mais la dose de médicaments est réduite.

Prévention du paludisme

Si une personne part en voyage dans un pays où le paludisme fait rage ou vit dans de tels états, vous devez prendre des mesures préventives. La préparation doit être prise au sérieux. Il n'est pas recommandé aux personnes vivant avec le VIH de se rendre dans les pays où la pandémie de paludisme est présente, ni aux enfants de moins de 4 ans.

Avant de commencer un voyage, vous devez vous renseigner auprès de l'ambassade du pays sur la situation du paludisme à une période donnée. Cela vous permettra de prendre les mesures nécessaires.

Protection contre les piqûres de moustiques

Le moyen le plus fiable de prévenir les maladies est de prévenir les piqûres de moustiques.

Il est impossible de se protéger des insectes à 100%, mais des recommandations telles que:

  • Utilisation de moustiquaires. Ils sont installés dans les fenêtres et les ouvertures de portes.
  • Utilisation de rideaux en filet. Ils doivent être rentrés dans le matelas. Dans un tel lit, vous pouvez dormir sans crainte.
  • L'utilisation de répulsifs. Ces substances effraient les insectes, mais elles ne pourront pas les détruire. Les répulsifs sont appliqués sur les vêtements ou la peau. Ils sont disponibles sous forme de sprays, aérosols, gels, crèmes, etc. Ces produits doivent être utilisés selon les instructions fournies.
  • Application d'insecticides. Ces médicaments peuvent tuer les insectes. Ils se présentent sous forme d'aérosol. Pour tuer les moustiques, vous devez les vaporiser à l'intérieur, appliquer sur les seuils et les moustiquaires. Une demi-heure après le traitement, la pièce est ventilée.

Prévention des médicaments contre le paludisme

Pour prévenir l'infection, vous pouvez prendre des médicaments utilisés pour traiter la maladie. Cependant, en cas d'infection, une approche intégrée sera nécessaire. À des fins prophylactiques, vous pouvez prendre Lariam, Quinine, Primahine, Malaron, etc.

Il faut se rappeler que ces médicaments sont nocifs pour la santé humaine et ont de multiples effets secondaires. Ils sont pris 2 fois par semaine, 14 jours avant le voyage et 14 jours après.

Avant de commencer la prophylaxie avec des médicaments, il est nécessaire de préciser à quels médicaments les parasites ont développé une résistance. Cela diffère d'un pays à l'autre.

Toute personne qui arrive d'un pays dangereux en termes d'infection doit être examinée. En cas d'infection, dans les 3 ans, le patient sera enregistré auprès d'un spécialiste des maladies infectieuses.

Développement d'un vaccin antipaludique

Développement d'un vaccin antipaludique
Développement d'un vaccin antipaludique

Il est impossible de trouver un vaccin contre le paludisme en vente. Les scientifiques s'efforcent de le créer, mais les recherches ne sont pas encore terminées.

En 2017, il a été annoncé que le médicament avait été développé. Dans la revue Nature, des informations sont apparues que le vaccin créé est efficace à 100%. Les tests ont impliqué 67 volontaires. Ils ont reçu le médicament Sanaria PsfPZ-cv. Ceux qui ont reçu la dose élevée ont développé une immunité contre le paludisme. Il a continué à agir pendant 10 semaines après son introduction. Les sujets n'ont pas développé d'effets secondaires. Les expériences sont menées dans le pays africain du Gabon. La deuxième étape des tests est maintenant en cours. Les médecins étudient le comportement du vaccin pendant plusieurs années après son administration.

Sanaria PsfPZ-cv n'est pas le seul vaccin efficace contre la maladie. En 2018, l'OMS a annoncé qu'elle avait commencé une expérience avec le vaccin Mosquirix sous licence. Ses recherches sont menées dans 3 pays africains. L'efficacité du médicament est de 50%, mais ses améliorations se poursuivent.

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Auteur de l'article: Mochalov Pavel Alexandrovich | d. m. n. thérapeute

Éducation: Institut médical de Moscou. IM Sechenov, spécialité - "Médecine générale" en 1991, en 1993 "Maladies professionnelles", en 1996 "Thérapie".

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