Dermatomyosite - Qu'est-ce Que C'est? Causes, Formes, Symptômes Et Traitement

2024 Auteur: Josephine Shorter | [email protected]. Dernière modifié: 2024-01-07 17:50

Dermatomyosite: premiers symptômes, formes et traitement

La dermatomyosite ou maladie de Wagner-Hepp-Unferricht est une pathologie systémique grave qui s'accompagne de lésions des muscles lisses et squelettiques. La fonction motrice des patients en souffre, le tissu conjonctif et la peau sont affectés. Le derme gonfle, des taches rouge-violet se forment dessus.

La dermatomyosite n'est pas courante, mais cela ne réduit pas la gravité de son évolution. La pathologie est mal transférée, le nombre de décès est élevé.

Contenu:

• Qu'est-ce que la dermatomyosite?
• Les principales causes de la dermatomyosite
• Classification et formes de dermatomyosite
• Symptômes de la dermatomyosite
• Caractéristiques de l'évolution de la dermatomyosite chez les enfants
• Quel médecin dois-je consulter?
• Diagnostique
• Traitement de la dermatomyosite
• Prévision et prévention
• Prévision et prévention

Qu'est-ce que la dermatomyosite?

La dermatomyosite est une pathologie qui s'accompagne d'une inflammation du tissu conjonctif, des muscles, de la peau et des organes internes. La maladie a tendance à progresser constamment.

Si le patient ne développe pas de symptômes cutanés, les médecins ne diagnostiquent pas une dermatomyosite, mais une polymyosite.

La dermatomyosite est une pathologie auto-immune, c'est-à-dire qu'elle se développe en raison de troubles du système immunitaire. Pourquoi cela se produit reste un mystère aujourd'hui. Cependant, le mécanisme du développement de la pathologie lui-même est clair. Le corps commence à percevoir ses propres cellules comme étrangères. Le système immunitaire produit des anticorps contre eux, qui commencent à attaquer les muscles et le tissu conjonctif. Ils deviennent enflammés, provoquant des symptômes de la maladie. Parfois, le système immunitaire commence à attaquer les organes internes du patient.

La dermatomyosite est une pathologie peu courante. Il est diagnostiqué chez 5 personnes sur un million par an. Le plus souvent, la dermatomyosite affecte les enfants de moins de 15 ans et les personnes âgées de plus de 55 ans. Les hommes tombent malades 2 fois que les femmes.

Les principales causes de la dermatomyosite

Comme déjà mentionné, les causes de la dermatomyosite n'ont pas encore été établies. Par conséquent, la pathologie est appelée troubles multifactoriels. Les anticorps produits par le corps commencent à attaquer leurs propres tissus. La plupart du temps, l'endothélium des vaisseaux sanguins en souffre.

Les scientifiques suggèrent que le développement de la maladie peut être associé à des troubles neuroendocriniens. La confirmation de ce fait est que la dermatomyosite se développe le plus souvent précisément pendant les périodes de transition de la vie d'une personne, par exemple pendant la ménopause ou pendant la puberté.

Il existe également une théorie selon laquelle la dermatomyosite est une conséquence de maladies infectieuses. De plus, la plupart des chercheurs sont enclins à cette version.

L'incidence maximale de la dermatomyosite survient précisément pendant les flambées saisonnières d'ARVI.

Des études menées pour identifier les causes de la dermatomyosite ont identifié des facteurs de risque menant à son développement:

• Maladies infectieuses. Il a été prouvé que la probabilité de dermatomyosite est plus élevée chez les personnes qui ont eu une sorte de maladie infectieuse (chlamydia, typhus, etc.) plusieurs fois en 3 mois.
• Les virus. Les picornavirus, les cytomégalovirus, la grippe, le virus Coxsackie, le virus de l'hépatite B, le VIH, la maladie de Lyme, le toxoplasme, les parvovirus peuvent provoquer une dermatomyosite.

• Les bactéries. Les vaccins contre la rougeole et la typhoïde peuvent provoquer une dermatomyosite. Il existe également une possibilité de survenue d'une inflammation auto-immune lors de la prise de compléments alimentaires contenant de l'hormone de croissance. Ce sont des agents tels que Jintropin, Neotropin.
• Maladies de la glande thyroïde.
• Facteurs génétiques. HLA-B88 s'accumule dans le sang des patients atteints de dermatomyosite. Les scientifiques pensent que cet antigène conduit à diverses pathologies immunitaires.
• Facteurs pathogéniques (réaction auto-immune du corps, accompagnée de la formation d'auto-anticorps). Ils attaquent les protéines du cytoplasme et l'ARN (acides ribonucléiques), qui font partie du tissu musculaire. Ces réactions conduisent à un déséquilibre entre les lymphocytes T et B et provoquent également un rejet de la fonction suppresseur T.

Ces facteurs provoquent le plus souvent le développement de la dermatomyosite. Il existe également des causes secondaires qui augmentent le risque de maladie.

Ceux-ci inclus:

• Surchauffe ou hypothermie du corps.
• Traumatisme physique reçu.
• Choc émotionnel.
• Allergie aux médicaments.
• La présence de foyers d'infection dans le corps.
• Abus d'alcool et toxicomanie.

Classification et formes de dermatomyosite

En fonction du facteur étiologique qui a provoqué le développement de la dermatomyosite, on distingue les formes suivantes:

• Forme idiopathique, c'est-à-dire une telle dermatomyosite, dont les causes n'ont pas été établies. Elle est diagnostiquée dans 30 à 40% des cas. Il se développe souvent après l'administration d'un vaccin de routine. Si la forme idiopathique de la maladie se manifeste chez un enfant, elle est appelée juvénile. Chez les patients atteints de cette forme de pathologie, le fonctionnement des gonades, des glandes surrénales et de l'hypothalamus diminue. Les muscles squelettiques s'affaiblissent, la peau et les muqueuses en souffrent.
• Dermatomyosite tumorale secondaire (paranéoplasique). Il se manifeste par la formation de tumeurs malignes dans le corps. Cette forme de la maladie est diagnostiquée principalement chez les patients âgés. Des éléments d'une éruption cutanée de couleur violette apparaissent sur la peau. Les muscles proximaux sont affaiblis et un œdème violet est visible autour des yeux. Les symptômes de la dermatomyosite secondaire peuvent ressembler à ceux de la dermatomyosite primaire, mais en cas de forme tumorale de la maladie, le traitement sera inefficace.
• Dermatomyosite infantile (juvénile). Elle est diagnostiquée dans 20 à 30% des cas. La calcification des tissus musculaires est révélée chez les patients. La maladie elle-même a un début aigu, qui s'accompagne de douleurs musculaires, de fièvre et d'éruptions cutanées.
• Dermatomyosite mixte, qui est associée à d'autres maladies du tissu conjonctif.

En fonction de la nature de l'évolution de la maladie, on distingue la dermatomyosite aiguë, subaiguë et chronique.

Étapes du développement de la dermatomyosite:

1. Stade prodromique. Les symptômes sont vifs et peuvent persister pendant des jours ou des mois.
2. Stade manifeste. Le patient développe la peau, les muscles et d'autres symptômes de pathologie.
3. Stade dystrophique. C'est le plus difficile, car le corps dans son ensemble en souffre.

Symptômes de la dermatomyosite

La maladie a été décrite pour la première fois en détail en 1940.

Maintenant, ses symptômes sont bien connus des médecins:

• À un stade précoce du développement de la maladie, la température corporelle d'une personne augmente. Il peut persister à des niveaux subfébriles et peut atteindre 38 ° C et plus.
• La photosensibilité de la peau est augmentée. Lorsque la lumière du soleil frappe le derme, elle commence à se décoller, rougit.
• Le patient commence à perdre ses cheveux sur la tête et les zones de calvitie deviennent rouges.
• Une personne se plaint de douleurs dans les membres et les hanches.
• Le poids commence à disparaître rapidement.
• La paroi interne des paupières devient œdémateuse, la cornée et la zone sous les yeux en souffrent également.
• Dans la région des articulations, des foyers d'inflammation se forment. La peau au-dessus d'eux gonfle, devient brillante, commence à s'atrophier. Ensuite, le patient développe une poïkilodermie, qui se manifeste par une hyperpigmentation de la peau et une expansion des capillaires.
• Dans la bouche, des foyers d'inflammation se forment. Ils peuvent être de couleur rouge ou bleuâtre. La langue et les gencives deviennent enflées, après quoi elles se couvrent d'ulcères. Les joues s'épaississent de l'intérieur, il en va de même pour la membrane muqueuse des lèvres et de la langue.
• L'expression sur le visage du patient change, c'est comme si la personne avait toujours peur de quelque chose. L'arc supraorbitaire du patient est surélevé.

Parfois, la dermatomyosite est appelée maladie du lilas, car la pathologie s'accompagne de la formation de taches lilas sur la peau.

Symptômes de lésions cutanées

Avec la dermatomyosite, la peau en souffre toujours.

Cela se manifeste par des symptômes tels que:

• L'apparition d'une éruption cutanée héliotrope. Il a une couleur rouge vif, est localisé dans les yeux et ressemble à des lunettes. En outre, des éruptions cutanées se forment sur les ailes du nez, sur les pommettes, dans le décolleté, sur le dos, dans sa partie supérieure.
• Le signe de Gottron. L'éruption cutanée sera perceptible autour des articulations des mains. Il a une couleur rouge vif. Les éléments de l'éruption peuvent être plats ou en relief. L'éruption cutanée est souvent squameuse.
• Érythème. Il est localisé sur les surfaces extenseurs des genoux et des paumes. De telles taches apparaissent en raison de l'expansion de petits vaisseaux sanguins.
• Main de mécanicien. Ce symptôme tire son nom du fait que chez les patients atteints de dermatomyosite, la peau des paumes devient rouge, squameuse et craquelée.
• Autres symptômes cutanés: démangeaisons cutanées, photodermatite, varicosités.

Symptômes de lésions musculaires

Le principal symptôme de la maladie est une lésion des tissus musculaires.

Les manifestations pathologiques seront les suivantes:

• Faiblesse musculaire, qui est progressive. Il affecte à la fois les membres supérieurs et inférieurs.
• Les mouvements musculaires sont difficiles, les patients ont du mal à monter les escaliers, à prendre les transports en commun, à sortir du lit.
• Les patients souffrant de faiblesse musculaire tombent souvent.
• Lorsque les muscles du cou sont affectés, il devient difficile pour une personne de lever la tête de l'oreiller et même de la maintenir suspendue.
• Les muscles gonflent souvent.
• En raison de la défaite des muscles du pharynx, de la gorge et de l'œsophage, la voix d'une personne disparaît, elle a du mal à avaler de la nourriture et s'étouffe souvent.
• L'atrophie musculaire se développe avec une progression prolongée de la maladie. Ils deviennent plus minces et perdent leurs fonctions naturelles.

Symptômes de lésions articulaires

Tout d'abord, les petites articulations sont touchées chez les patients. Les genoux et les coudes sont moins fréquemment touchés. Par conséquent, la maladie est souvent confondue avec la polyarthrite rhumatoïde. Si le patient ne reçoit pas de traitement, il développe une arthrite déformante, accompagnée d'une subluxation des articulations. Cependant, lors du passage aux rayons X, aucune érosion n'est trouvée sur eux.

Symptômes de lésions des muqueuses

Les patients développent une conjonctivite et une stomatite. Le palais supérieur et l'arrière du pharynx deviennent enflammés. Cela conduit au fait qu'il devient difficile pour le patient de manger.

Calcification

La calcification se développe chez les patients atteints de dermatomyosite progressive. Ce signe pathologique se manifeste par le dépôt de calcium dans des endroits inhabituels: autour des muscles, sous la peau, au-dessus des coudes et des genoux, au-dessus des articulations des doigts, dans les fesses.

Symptômes du système respiratoire

Avec la dermatomyosite, les organes respiratoires sont exposés à une inflammation: les poumons, la plèvre et les muscles respiratoires.

Cela se manifeste par des symptômes tels que:

• La mobilité de la poitrine est limitée, la ventilation des poumons est altérée. Cela est dû au fait que les tissus du diaphragme et des muscles intercostaux sont affectés. Tout cela devient un fond favorable au développement de la pneumonie et d'autres maladies infectieuses du système respiratoire.
• La fibrose pulmonaire interstitielle est caractérisée par une inflammation du tissu interstitiel des organes. À l'avenir, ils subissent une fibrose, c'est-à-dire que la fibre conjonctive devient plus grosse, elle sera rugueuse, dense. Ces cellules ne sont pas capables de fournir une fonction respiratoire complète.

Symptômes de lésions du système cardiovasculaire et urinaire

Le plus souvent, les patients ne se plaignent d'aucun symptôme pathologique du cœur et des vaisseaux sanguins. Bien que lors du passage du diagnostic, les patients présentent un trouble du rythme cardiaque et une détérioration de la conduction.

Les modifications fibreuses du muscle cardiaque et la myocardite ne se développent pas souvent. Cependant, lorsqu'une insuffisance cardiaque congestive survient, elles peuvent apparaître. Les patients reçoivent un diagnostic de syndrome de Raynaud, de pétéchies, d'infarctus vasculaire du lit périungual.

L'insuffisance rénale est rarement diagnostiquée. Il en va de même pour le syndrome néphrotique. Les lésions rénales peuvent être déterminées par la présence de protéines dans l'urine.

Symptômes de lésions du système nerveux central et des reins

Les reins chez les patients ne souffrent le plus souvent pas, bien que la possibilité d'une pyélonéphrite ne doive pas être exclue. En outre, le patient peut être diagnostiqué avec une polynévrite. Ces écarts sont révélés le plus souvent à l'hôpital, lors d'un examen complet.

La dermatomyosite peut provoquer diverses pathologies du système endocrinien et reproducteur. Parfois, les filles deviennent stériles. Des violations de la fonction urinaire sont également possibles.

Caractéristiques de l'évolution de la dermatomyosite chez les enfants

Dans l'enfance, la dermatomyosite présente certaines caractéristiques:

• Les premiers symptômes de la maladie seront plus prononcés.
• La température corporelle d'un enfant peut monter jusqu'à 39 ° C, la fatigue augmente.
• Le bébé perd du poids rapidement.
• Les manifestations cutanées sont les mêmes que chez les adultes, mais l'éruption cutanée est plus intense.
• Les pétéchies se forment sur les ongles et les paupières de l'enfant.
• L'enfant se plaint de douleurs dans le corps, l'abdomen, le dos, le cou, les bras et les jambes. La faiblesse musculaire augmente.
• Les articulations gonflent, des contractures se développent. Il est difficile pour l'enfant de redresser les genoux et les coudes.
• La calcification accompagne le plus souvent la forme infantile de la dermatomyosite.

La dermatomyosite de l'enfance a souvent une évolution maligne. Les médecins attribuent ce fait au fait que les processus de croissance ne sont pas encore terminés et que le tissu musculaire s'atrophie activement.

Quel médecin dois-je consulter?

Si des symptômes de dermatomyosite apparaissent, vous devriez consulter un rhumatologue. Vous aurez également besoin des conseils de spécialistes restreints: un andrologue (pour les hommes), un gynécologue (pour les femmes), un urologue, un dermatologue, un angiologue, un cardiologue, un neurologue, etc.

Diagnostique

Le diagnostic du patient est réduit aux points suivants:

• Le patient est interviewé.
• Le patient est examiné, l'état de ses muscles et de ses articulations est évalué et leur mobilité est déterminée. Il est important d'écouter le cœur et les poumons.
• Livraison d'analyses immunologiques. Des anticorps spécifiques seront trouvés dans le sang.
• En cours d'IRM. L'étude détectera un gonflement du tissu musculaire.
• Électromyographie à l'aiguille. Cela permettra de diagnostiquer l'activité musculaire spontanée.
• Spirographie. L'étude permet de diagnostiquer une insuffisance respiratoire.
• ECG. L'étude peut révéler une tachycardie, des troubles du rythme cardiaque, une détérioration de la conduction cardiaque.
• L'examen aux rayons X permet de visualiser les dépôts de calcium dans les muscles. Ils seront situés dans leurs structures profondes.
• La tomodensitométrie permet de diagnostiquer la fibrose alvéolaire et la pneumosclérose.
• Examen histologique. La striation croisée disparaît, les monocytes sont infiltrés, leur structure est perturbée, la fibrose se développe.
• Biopsie musculaire. Dans le matériel collecté, des infiltrats contenant des cellules mononucléées et des zones de nécrose sont révélés. Si la maladie évolue gravement, les vaisseaux sanguins sont affectés par des caillots sanguins, les cellules musculaires normales renaissent en composés graisseux, l'atrophie musculaire.

• Le diagnostic de laboratoire implique la réalisation des tests suivants:

  1. Analyse sanguine générale. Le patient a une augmentation de l'ESR, ainsi qu'une légère anémie.
  2. Analyse d'urine générale. Des protéines y apparaissent.
  3. Chimie sanguine. Le niveau de créatine phosphokinase, lactate déshydrogénase, ALT et AST augmente. Cela indique des dommages aux muscles de différentes localisations.

Il est important de distinguer la dermatomyosite de l'oncomyosite. Donc, cela peut être une maladie indépendante, ou cela peut être la conséquence d'une tumeur cancéreuse qui se développe dans le corps. Par conséquent, un examen complet du patient est si important.

Traitement de la dermatomyosite

L'approche du traitement de la dermatomyosite doit être globale. Le patient se voit prescrire des médicaments, des techniques de physiothérapie, des aliments diététiques. Parfois, une intervention chirurgicale est nécessaire. Si le travail des muscles de déglutition est perturbé, le patient doit travailler avec un orthophoniste. À Moscou, des produits biologiques génétiquement modifiés sont utilisés pour traiter la pathologie. Les méthodes de médecine traditionnelle s'avèrent inutiles. Ils ne peuvent être utilisés qu'après une consultation médicale et afin d'éviter la récidive de la pathologie.

La base du traitement est l'utilisation de glucocorticostéroïdes. Le médicament de choix est la prednisolone.

Le traitement d'entretien dure de 3 à 5 ans. Les médicaments permettent de contenir les réactions pathologiques du système immunitaire, empêchant l'inflammation de se développer dans les muscles, la peau et les organes internes. Le taux de formation de calcification ralentit, la microcirculation sanguine et les processus métaboliques dans les cellules s'améliorent.

Traitement médical

Les médicaments vous permettent d'éliminer la réponse inflammatoire, d'empêcher le tissu musculaire de se transformer en tissu conjonctif.

Le patient peut se voir prescrire des médicaments tels que:

• Glucocorticostéroïdes à forte dose (prednisolone et dexaméthasone). Ils devront être pris dans les 2-3 mois. Ensuite, la dose est progressivement réduite, portant à 1 comprimé en 7 jours. Après avoir obtenu une rémission stable, vous pouvez annuler complètement le médicament.
• Cytostatiques. Ils sont utilisés lorsque le traitement hormonal stéroïdien ne s'est pas amélioré.
• Papavérine et autres antispasmodiques. Ils vous permettent de vous débarrasser de la douleur dans l'abdomen, les vaisseaux sanguins, etc.
• Acide folique, antiacides, préparations d'enrobage. Ils sont prescrits afin de réduire les manifestations négatives d'autres médicaments.
• Delagil, Hydroxychloroquine et autres médicaments à base d'aminoquinoléine. Ils aident à adoucir la peau du patient.
• Immunoglobuline. Ce médicament est administré par voie intraveineuse. Son utilisation améliore l'effet de l'utilisation des glucocorticostéroïdes.
• Retabolil et autres stéroïdes anabolisants. Ils aident à renforcer les muscles.
• Neostigmine ou Proserin, vitamines du groupe B. Ces médicaments visent à corriger les fonctions musculaires.
• L'acide étidronique empêche la progression de la calcification. De plus, Na2 EDTA, Probenecid sont injectés par voie intraveineuse. À l'intérieur, la colchicine est prise et la pommade Trilon-B est appliquée localement.
• La pentoxifylline et d'autres médicaments vasculaires peuvent normaliser la microcirculation sanguine.
• Les anticoagulants (warfarine, aspirine, héparine) sont prescrits pour le syndrome des antiphospholipides.
• Avec la nécrose tissulaire et les complications infectieuses, des médicaments antibactériens sont utilisés.

Les médicaments sont prescrits pour les cours. Après une rémission stable, les médicaments sont progressivement annulés. La rémission stable s'entend de l'absence de symptômes de la maladie pendant un an ou plus.

Il n'est pas recommandé de remplacer la prednisolone par des médicaments du groupe AINS, car cela aggrave le pronostic et augmente le risque de complications.

Caractéristiques de la thérapie

Caractéristiques du traitement de la dermatomyosite:

• Ces dernières années, des produits biologiques génétiquement modifiés ont été introduits dans la pratique. Ils sont nommés sur une base individuelle.
• Étant donné que les glucocorticostéroïdes entraînent des lésions de la membrane muqueuse de l'estomac et des intestins, des médicaments doivent être pris pour les protéger. Cela peut être l'oméprazole, la ranitidine. La vitamine D, les suppléments de calcium et les bisphosphonates empêchent l'ostéoporose de se développer.
• Si le patient prend Metipred, il ne doit pas manger de sucre ni de plats sucrés. Cela évitera le développement du diabète.
• Si une exacerbation de la pathologie se produit, la personne doit se conformer au repos au lit. Le retour à la vie active doit se faire en douceur, il est important de se livrer à des exercices de physiothérapie.

GIBP vient de l'anglais «génétiquement» - génétiquement, «machiné» - ingénierie, «biologique» - biologique, «préparations» - médicaments. Ce sont des anticorps monoclonaux d'origine humaine, murine, humanisée et chimique. Ces immunoglobulines sont des cellules immunitaires obtenues en laboratoire.

Traitement de physiothérapie

Une fois qu'il est possible de parvenir à l'extinction du processus aigu, le patient se voit prescrire une physiothérapie. Ils permettent d'éviter la formation de contracture, d'allonger le stade de rémission et d'éviter l'atrophie musculaire.

Il est possible d'utiliser des techniques telles que:

• Thérapie par l'exercice, massage,
• Plasmaphérèse discrète en association avec une thérapie pulsée, accompagnée d'une administration intraveineuse de corticostéroïdes.
• Électrophorèse médicinale.
• Lymphocytaphérèse.

Pour améliorer l'effet du traitement, le patient doit être placé dans un sanatorium. Là, on lui montre des bains médicinaux, de l'aquagym, des massages et d'autres physiothérapies.

Chirurgie

L'intervention chirurgicale vous permet d'éliminer les conséquences de la maladie, qui peut rendre une personne handicapée. L'aide d'un chirurgien peut être nécessaire pour les patients présentant des contractures, des calcifications, des tumeurs cancéreuses, des zones de nécrose, etc.

Complications et conséquences possibles

Si une personne ne reçoit pas de traitement, la probabilité de développer des complications telles que:

• Formation de plaies de pression et d'ulcères trophiques.
• Contractures, déformations osseuses.
• Anorexie.
• Calcification.

Si la maladie a une longue évolution, elle commence à menacer la vie du patient.

La probabilité de développer des pathologies dangereuses telles que:

• Pneumonie, qui sera provoquée par une difficulté à avaler de la nourriture. Les particules alimentaires pénètrent dans les voies respiratoires du patient et conduisent à leur inflammation. La toux n'aide pas à faire sortir les corps étrangers. Une inflammation se forme autour d'eux, ce qui est capable de capturer de grandes zones du poumon.
• Trouble du rythme cardiaque dû à une insuffisance cardiaque congestive. La circulation sanguine ralentit, des caillots sanguins commencent à se former dans les vaisseaux. Ils les obstruent et peuvent provoquer la mort des tissus qui alimentent les vaisseaux affectés.
• Défauts ulcéreux du tractus gastro-intestinal avec saignement. La paroi gastrique et les intestins peuvent être affectés. Cela entraînera le développement d'une péritonite et la mort du patient.

Si le patient reçoit un traitement, les terribles conséquences de la pathologie peuvent être évitées, contrairement à la myopathie de Duchenne.

Prévision et prévention

Ces dernières années, les prévisions ont été très défavorables. En 1 à 5 ans, environ 65% des patients sont décédés. Le régime de traitement moderne vous permet d'arrêter la progression de la dermatomyosite et de sauver la vie d'une personne.

Aucune mesure préventive n'a été élaborée. Après le diagnostic de dermatomyosite, le patient est enregistré auprès d'un rhumatologue. Il doit suivre toutes les recommandations du médecin et prendre les médicaments prescrits par lui.

L'automédication entraîne la progression de la maladie. Environ 40% de ces patients meurent d'hémorragie interne ou d'insuffisance respiratoire. Le pronostic de survie des personnes sous traitement immunosuppresseur s'améliore. Cependant, la déformation des bras et des jambes ne peut être évitée. Si le patient développe une tumeur cancéreuse, le pronostic est déterminé par l'oncopathologie.

Auteur de l'article: Mochalov Pavel Alexandrovich | d. m. n. thérapeute

Éducation: Institut médical de Moscou. IM Sechenov, spécialité - "Médecine générale" en 1991, en 1993 "Maladies professionnelles", en 1996 "Thérapie".